HOTLINE
035 575 8956

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG TRÊN 60 BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG TRÊN 60 BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108


Nguyễn Ngọc Trung; Lâm Khánh; Trần Văn Riệp

TÓM TẮT
Mục tiêu: mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng tử (CHT) tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) do chấn thương. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 60 bệnh nhân (BN) được bác sỹ lâm sàng khám và chẩn đoán có tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, sau đó được chụp CHT 3 Tesla tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Phẫu thuật – Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 01 – 2012 đến 12 – 2014. Kết quả: hình ảnh CHT 3 Tesla của tổn thương ĐRTKCT chủ yếu là trạng thái đứt, nhổ rễ, giả thoát vị màng tủy, phù nề.
Kết luận: CHT 3 Tesla có thể cho hình ảnh các tổn thương chi tiết của ĐRTKCT. * Từ khóa: Tổn thương đám rối thần kinh cố; Cộng hưởng từ 3 Tesla; Chấn thương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành trước các dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 chi phối vận động, cảm giác và dinh dưỡng chi trên. Tổn thương ĐRTKCT xảy ra khi một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần gốc hay các thân, bó thần kinh bị giãn, đứt ở phía ngoài lỗ ghép.
Đây là loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, không tự hồi phục, có thể gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vận động và cảm giác của phần chi mà nó chi phối, ảnh hưởng tới sinh hoạt, tâm sinh lý của người bệnh.

Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng. Các phương pháp cận lâm sàng gồm điện cơ, điện thần kinh, chụp X quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp CHT.
Trong đó, chụp CHT là phương pháp không xâm lấn, đánh giá tương đối toàn diện tổn thương ĐRTKCT. Với máy CHT có từ lực từ 1.5 Tesla trở xuống chỉ khảo sát được rễ thần kinh ở sát tuỷ sống, nhưng phần xa hơn như thân, bó thì không đánh giá được, điều đó đã được khắc phục đối với máy CHT thế hệ mới, có từ lực cao (3 Tesla).
Đây chính là điều mà các phẫu thuật viên quan tâm nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp cho BN. Để có cơ sở thực tiễn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Đặc điểm hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên 60 BN điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

* Tiêu chuẩn loại trừ:
– Những trường hợp tổn thương rễ do bệnh lý: viêm, lao, u…
– BN có tổn thương phối hợp là chấn thương sọ não, tuỷ có giảm hoặc mất cảm giác làm sai lệch biểu hiện lâm sàng của tổn thương ĐRTKCT.
– Không được bác sỹ lâm sàng chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT.
– Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu

60 BN được khám và chẩn đoán trên lâm sàng là có tổn thương ĐRTKCT, sau đó được chụp CHT 3 Tesla tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và phẫu thuật ở Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 01 – 2012 đến 12 – 2014. * Tiêu chuẩn lựa chọn: – BN có tiền sử chấn thương. – Nghi có tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng. – Được chụp CHT cột sống cổ, chụp thêm cột sống cổ thường quy. – Được phẫu thuật điều trị. – Hồ sơ phẫu thuật ghi chép rõ ràng, đầy đủ.

2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
* Phương tiện kỹ thuật và tiêu chuẩn nghiên cứu:
– Máy chụp CHT. Máy chụp CHT Gyroscan Achieva 3 Tesla (Hãng Phillips, Hà Lan), đặt tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện TWQĐ 108.
– Quy trình kỹ thuật chụp CHT:
+ Các xung là mặt cắt: T2W cắt đứng dọc, T1W cắt đứng dọc, T2W cắt ngang, T2W cắt ngang Vista Sense, cắt đứng ngang, myelography và các hình dựng MIP, MPR và 3D.
+ Chiều dày lát cắt 2 – 4 mm.
* Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương ĐRTKCT trên CHT:
Qua tham khảo nhiều tài liệu trong và ngoài nước, chúng tôi thấy:
các tác giả khác chỉ nghiên cứu về tổn thương riêng theo từng nhóm khác nhau, chưa có nghiên cứu nào về tổn thương có thể phát hiện trên CHT. Chính vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi chia tổn thương thành 11 dấu hiệu như sau:

– Hình ảnh gián đoạn (đứt) các thành phần thuộc ĐRTKCT: là hình ảnh gián đoạn hoàn toàn ĐRTKCT và tăng tín hiệu trên T2W.
– Hình ảnh nhổ rễ các dây thần kinh sống cổ: là hình ảnh gián đoạn hoàn toàn của rễ thần kinh ngay gốc sát với tủy sống và tăng tín hiệu trên T2W, MIP.
– Hình ảnh giả thoát vị màng tủy (GTVMT): một trong những nghiên cứu đầu tiên về tổn thương ĐRTKCT trên CHT được Posniak H.V (1993) mô tả, đó là khối tăng tín hiệu. Trong những nghiên cứu sau này, GTVMT được mô tả là hình ảnh nang chứa dịch, tăng tín hiệu trên các ảnh thuộc nhóm T2W, MPR và 3D tạo nên hình ảnh mất cân xứng so với bên đối diện.

– Hình ảnh phù nề rễ ĐRTKCT: bản chất của phù nề (giãn) là có tổn thương các sợi bên trong, nhưng chưa gây đứt và lớp màng vẫn bền vững, dẫn đến hình ảnh rễ ĐRTKCT tăng về kích thước, tăng tín hiệu trên ảnh thuộc nhóm T2W hơn so với các rễ bên không tổn thương.
– Hình ảnh teo rễ ĐRTKCT: màng bọc bên ngoài của rễ vẫn bền vững, các sợi bên trong bị tổn thương, nhưng chưa gây đứt hoặc có đứt một số sợi dẫn đến thiểu dưỡng sợi bên trong của rễ. Trên hình ảnh CHT, rễ ĐRTKCT có kích thước giảm so với các rễ bên không tổn thương.

– Hình ảnh tổn thương trong bao của rễ ĐRTKCT: các sợi bên trong đã đứt, nhưng màng bên ngoài của rễ chưa bị tổn thương. Trên CHT là hình ảnh tăng về kích thước hơn so với bên đối diện, kèm theo có tăng tín hiệu trên T2W và rễ ĐRTKCT căng, nhẵn trên dựng.
– Đụng dập: là hình ảnh tăng tín hiệu không đồng nhất ở vị trí tổn thương.
– Chèn ép: rễ, thân hoặc bó ĐRTKCT giảm về kích thước hơn so với bên không tổn thương do bị chèn ép. – Đứt không hoàn toàn: là hình ảnh gián đoạn không hoàn toàn rễ, thân hoặc bó ĐRTKCT và tăng tín hiệu trên T2W.
– Dập tủy: là hình ảnh tăng tín hiệu không đồng nhất ở vị trí tủy tổn thương trên T2W.

– Đứt hoàn toàn, nhổ rễ và GTVMT gặp chủ yếu ở các rễ thần kinh C5-C8. Trong đó, tỷ lệ bị tổn thương cao nhất ở rễ C7, có lẽ vì rễ này ở giữa nên tham gia vào cả tổn thương cao và thấp.
– Phù nề thấy chủ yếu ở các bó của ĐRTKCT, số lượng phù nề cao nhất ở bó sau và bó ngoài (ngoại vi), nguyên nhân có thể là khi BN bị tai nạn, đa phần bị đập vùng vai bên tổn thương xuống nền cứng.

BÀN LUẬN
Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT cho thấy, ở mặt cắt đứng dọc các ảnh T1W cho phép đánh giá toàn bộ cấu trúc giải phẫu cột sống đoạn cổ, tình trạng thân đốt sống, trục đốt sống, cũng như tổn thương của hệ thống dây chằng, đĩa đệm và tổ chức phần mềm xung quanh.

Với tổn thương nhổ rễ thần kinh ĐRTKCT, hình ảnh T1W có thể cho biết vị trí, mức độ tổn thương rễ. Các ảnh T2W cắt đứng dọc với tăng tín hiệu mạnh của dịch tạo tương phản tự nhiên cho phép đánh giá bổ sung cấu trúc giải phẫu cột sống đoạn cổ, các tổn thương có chảy máu, thoát dịch hay phù nề ở đốt sống cũng như thành phần liên quan xung quanh.

Với tổn thương rễ thần kinh cũng như thành phần liên quan xung quanh, tổn thương nhổ rễ thần kinh ĐRTKCT, hình ảnh T2W cắt đứng dọc có thể cho biết rõ hơn vị trí, mức độ của tổn thương rễ nhờ tăng tín hiệu mạnh đối quang tự nhiên của dịch não tuỷ.

Các ảnh T2W cắt ngang, do có tăng tín hiệu mạnh của dịch não tuỷ tạo đối quang tự nhiên trên ảnh cho phép đánh giá cấu trúc giải phẫu tuỷ cổ, so sánh đối chiếu rễ con hai bên sừng tuỷ và hai bên lỗ ghép cột sống cổ trên cùng một mặt cắt, nhờ đó phát hiện những tổn thương trực tiếp rễ bị mất tín hiệu, tuỷ bị dịch chuyển về bên lành do mất cân bằng lực giữa bên rễ bị nhổ và bên lành.

Sự thay đổi cường độ như: tăng tín hiệu trong tuỷ sống của khu vực tuỷ bị tổn thương phù nề ở giai đoạn cấp, có thể thấy tổn thương nhổ rễ trên ảnh T2W. Hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W phản ánh mức độ hoá giáng lắng đọng hemosiderin của ổ tổn thương nhổ rễ có xuất huyết hoặc ổ tăng tín hiệu cạnh tuỷ, tại lỗ ghép, chỗ phình giãn của màng não tuỷ làm thoát dịch màng tuỷ, tương ứng vị trí của rễ bị tổn thương.

Theo Carvalho G.A và CS (2002), trong 125 rễ thần kinh được kiểm tra dưới màng cứng để xác định khoảng tiền hạch, 60 rễ (15 BN) được chụp CHT trước phẫu thuật. Chụp CHT cho thấy 10 rễ còn nguyên vẹn, 23 rễ bị nhổ hoàn toàn và 4 rễ bị nhổ một phần.

Chụp CHT không tương xứng với các phân tích chẩn đoán ở 23 rễ thần kinh cổ. Trong các chuỗi, chụp CHT cho chẩn đoán chính xác chỉ ở 52% trường hợp. Chụp CHT cho kết quả 48% chưa đáng tin cậy trong mối tương quan với các tổn thương mà phẫu thuật quan sát thấy [1]. Nghiên cứu của Dubuison A.S và CS (2002), 39 BN bị tổn thương giằng giật, 19 BN bị tổn thương rễ C5-C6, 15 BN bị tổn thương rễ C5-C6-C7 và 19 BN tổn thương tủy hoặc tổn thương tủy-thần kinh [2].

Nghiên cứu của Qin B.G và CS (2016), GTVMT: 51 nang ở 23 BN, thường quan sát thấy nhiều nhất, xuất hiện với bóng nang tín hiệu cao ở trong và ngoài lỗ ghép.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên CHT ở 60 trường hợp, chúng tôi rút ra một số kết luận:

– Vị trí tổn thương rễ thần kinh của ĐRTKCT trên phim CHT: số tổn thương rễ C7 chiếm tỷ lệ cao nhất (51/60 rễ = 85%) do có cả tổn thương cao và tổn thương thấp.
Mức độ tổn thương rễ thần kinh của ĐRTKCT trên phim CHT: tổn thương đồng thời cả 5 rễ chiếm tỷ lệ cao nhất (40%), tiếp theo là tổn thương 3 rễ (30%). Các dạng tổn thương ĐRTKCT trên phim CHT chủ yếu là tổn thương đứt hoàn toàn, phù nề, GTVMT, nhổ rễ: đứt hoàn toàn gặp số lượng cao nhất ở rễ C6 và C7, với tỷ lệ như nhau (51,7%).

Phù nề thấy chủ yếu ở các bó của ĐRTKCT (số lượng phù nề cao nhất ở bó sau). GTVMT thấy chủ yếu ở rễ C7 và C8. Nhổ rễ gặp chủ yếu C6, C7 và C8 với tỷ lệ 16,7%, 23,3% và 18,3%.

CHT 3 Tesla là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương. Hình ảnh CHT 3 Tesla của tổn thương ĐRTKCT chủ yếu là trạng thái đứt, nhổ rễ, GTVMT, phù nề.
Việc kết hợp quan sát trên các xung khác nhau T2W cắt đứng dọc, T1W cắt đứng dọc, T2W cắt ngang, T2W cắt ngang Vista Sense, cắt đứng ngang, myelography và các hình dựng như: MIP, MPR và 3D sau khi chụp CHT, đồng thời tổng hợp tất cả hình ảnh nói trên làm tăng hiệu quả chẩn đoán cho CHT đối với tổn thương ĐRTKCT.
Ngoài ra, trên hình ảnh CHT còn có lợi thế quan sát được những tổn thương mà phẫu thuật viên khó đánh giá như: tổn thương tủy, phần bên trong của rễ, phần ngoại vi (bó). Qua đó cho thấy chụp CHT ĐRTKCT là phương pháp khảo sát cần thiết trước khi các nhà lâm sàng đưa ra phương pháp điều trị phù hợp nhất cho BN.

Advertisements

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Carvalho G.A et al. Diagnosis of root avulsions in traumatic brachial plexus injuries: value of computerized tomography myelography and magnetic resonance imaging. Journal of Neuro Surgery. 1997, 86 (1), pp.69-76. 2. Dubuisson A.S et al. Brachial plexus injury: a survey of 100 consecutive cases from a single service. Neurosurgery. 2002, 51 (3), pp.673-683. 3. Fan Y.L et al. Magnetic resonance imaging of traumatic and non-traumatic brachial plexopathies. Singapore Medical Journal. 2016, 57 (10), p.552. 4. Kimberly K.A. Imaging the brachial plexus. Hand Clin. 2005, 21, pp.25-37. 5. Nakamura T et al. Magnetic resonance myelography in brachial plexus. Journal of Bone and Joint Surgery. 1997, 79 (5), pp.764-769. 6. Ochi M et al. The diagnostic value of MRI in traumatic brachial plexus injury. Journal of Hand Surgery (British and European Volume). 1994, 19 (1), pp.55-59. 7. Posniak H.V et al. MRI of the brachial plexus. American Journal of Roentgenology. 161 (2), pp.373-379. 8. VanEs H.W et al. MRI of the brachial plexus and its region: anatomy and pathology. European Radiology. 1995, 5 (2), pp.145-151. 9. Verdie H.J et al. MRI of the brachial plexus: a review of 51 cases. Computerized Medical Imaging and Graphics. 1993, 17 (1), pp.45-50. 10. Qin B.G et al. Diagnostic value and surgical implications of the 3D DW-SSFP MRI on the management of patients with brachial plexus injuries. Scientific reports.

Những bài viết liên quan:

Advertisements

Add a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *